消杀地点	街（镇）      社区（村）
消杀时间	时   分开始，  时   分结束。
PCO工作人员姓名	共  人
消杀设备	设备		型号		数量
消杀对象	□蚊子  □苍蝇  □蟑螂  □老鼠
消耗药品	商品名			有效成份及浓度
	剂量			使用量
消杀范围	小区名称：   公共区域：
消杀性质	□正常施工   □应急加班   □小范围施工  □投诉返工   其它：
社 区 监 督 人	服务评价：好□  一般□  差□ 姓名：           电话：
街（镇）经办人	姓名：           电话：

附件3

            社区（村）鼠类密度表

                                                                                                  年  月  日

                                                记录人：