4月12日上午10时55分，省道S201线罗源县碧里至鉴江公路BT项目圣塘路段1#大桥发生一起一名施工人员从桥墩钢模板上高处坠落，造成其伤亡的生产安全事故。 

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定和罗源县人民政府《关于同意授权县安监局对“4.12”高处坠落死亡事故进行调查的批复》（罗政综〔2017〕76号）有关要求，由县安监局牵头组织县监察局、公安局、总工会、交运局组成事故调查组对事故展开调查，并邀请县人民检察院派员参加，同时委托福州市安全生产专家组对事故发生原因进行技术鉴定。 

　　事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任者的处理意见和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 

　　一、基本情况 

　　（一）死者情况：龙桃清，男，汉族，48岁，1969年2月10日出生，籍贯为湖南省桃源县，常住地址为湖南省桃源县三阳港镇红岩当村石家坪组09044号，系桃源县大众劳务建筑有限公司的劳务派遣工人，生前在省道S201线罗源县碧里至鉴江公路BT项目圣塘路段1#大桥中从事高空安装脚手架、模板及拆模板等工作，于2015年12月9日经常德市安全生产监督管理局审批取得高处作业特种作业操作证，准操项目为建筑脚手架拆装，证号为T432426********5536，有效期自2015年12月9日至2021年12月9日止。    

　　（二）事故单位:中国路桥集团西安实业发展有限公司位于西安市高新区科技一路通力大厦，法人代表为解炳坤，注册资本为人民币五亿零一百八十万元整，企业类型为其他有限责任公司（民企），成立日期为2001年1月15日，营业期限为长期，经营范围为公路工程施工总承包一级；公路路基工程专业承包一级；地基与基础工程专业承包一级；桥梁工程专业承包一级；公路路面工程专业承包一级；市政公用工程施工总承包三级；基础设施项目代建管理：公路、桥梁、机场、隧道、市政工程、给排水、水利水电、工民建和其他土木工程项目的施工。该公司于2015年10月10日经陕西省住建厅审批取得安全生产许可证，证号为（陕）JZ安许证字〔2005〕000270-6/1，2017年2月20日经审查准予延期三年，有效期至2020年1月13日止；于2010年7月8日经住建部审批取得公路工程施工总承包一级资质，证书偏号为A1024161010101-6/3。于2014年11月12日中标省道S201线罗源碧里至鉴江公路BT项目（K0+000~K14+993.134），中标编号0642-10130688-4C，建设工期为24个月，回购期限为36个月，预算总投资约6.4亿元人民币，其中建安费用约5.6亿元人民币。由于拆迁延误，县政府及县交运局在西北线建设指挥部会议中同意将建设工期延长至2018年6月份。该BT项目承建施工单位为中国路桥集团西安实业发展有限公司，监理单位为江西交通建设工程监理所，发包单位为罗源县交通国有资产投资经营有限公司，项目经理为任剑,于2011年4月6日经陕西省交通运输厅考核取得公路水运工程施工企业主要负责人和安全生产管理人员考核合格证，证号为陕交安B（11）G01823。 

　　（三）事故单位：江西交通建设工程监理所位于江西省南昌市青山湖区工人新村一路2号，法定代表人为李丕仁，副总经理为李建国，企业类型为全民所有制，注册资金为六百万元整，营业期限为1996年11月19日至长期，经营范围为在全国范围内承担一、二、三类公路及桥隧工程的施工监理；技术服务。于2014年11月15日经交通运输部审批取得公路工程甲级资质，有效期自2014年11月15日至2018年11月14日止。于2015年1月12日中标滨海大通道罗源碧里至鉴江段公路（原省道201线罗源碧里至鉴江公路）工程监理，中标编号为0624-14130556C，监理服务期限为30个月，中标监理服务费总价为七百四十七万八千八十元整。总监理工程师为程建洪，于2011年4月21日经交通运输部审批取得注册监理工程师证书，证号为JGJ1028567。 

　　（四）事故单位：桃源县大众建筑劳务有限公司位于湖南省常德市桃源县青林回族维吾尔族乡青林村采菱综合大市场2栋13号，法定代表人为李茂和，注册资本为贰佰万元整，成立日期为2016年3月11日，营业期限为长期，经营范围为建筑劳务分包服务；土石方工程施工；机械设备租凭；统一社会信用代码为91430725MA4L369J9R。该公司于2015年5月20日与中国路桥集团西安实业发展有限公司签订内部劳务承包协议，由该公司承包罗源县S201线罗源碧里至鉴江公路工程圣塘1#大桥下部结构、上部结构现浇部分及附属结构工程施工。 

　　二、事故发生经过和事故救援情况 

　　2017年4月12日上午10时40分许，省道S201线罗源碧里至鉴江公路BT项目圣塘路段1#大桥右幅8#桥墩上（当前高度约49.5m）进行拆除钢模板作业，当班作业人员有龙桃清、刘子初、吴银初、邓必胜及塔式起重机司机朱学康。上午10时50分许，当左侧端模板上下连接螺栓拆除完毕后，龙桃清从左侧短端模板操作平台转移至正面长端模板操作平台时，正面长端模板突然倾斜侧翻，龙桃清因未将自身佩戴的安全带钩挂重新固定在护栏上，导致其从西侧倾斜长端模板操作平台上高处坠落至地面。事故发生后，省道S201线罗源县碧里至鉴江公路BT项目部立即组织人员将龙桃清送往宁德市医院抢救，但在途中龙桃清因伤势严重不幸死亡。 

　　三、鉴定机构事故鉴定结论 

　　福州市安全生产专家组受“4.12”事故调查组的委托，指派三名事故鉴定技术专家于2017年4月16日到达事故现场，与调查组同时开展事故勘察、取证和鉴定工作。经对事故现场勘察、询问、取证，以及对笔录进行认真的综合分析，并于2017年5月15日作出《罗源县碧里至鉴江201线圣塘一号大桥“4.12”高处坠落死亡事故技术鉴定报告》，鉴定结论为死者龙桃清在拆卸右幅8号墩49.5米处，进行下层钢模板拆除过程中，在塔吊和手拉葫芦未固定拟拆卸下层钢模板前，将左边短端模板北向上下层连接螺栓16根拆除，违规提前松动连接上下层模板的3根竖向螺栓的螺母，死者龙桃清从北侧左边短端模板平台，移动至西侧长端模板平台时，没有将身上绑着的安全带钩挂固定，当受钢模板重力和人员移动过程的冲击力作用下，连接上下层模板竖向螺栓滑丝，致使墩身左边长端模板西侧发生侧翻倾斜，死者龙桃清从施工操作平台上坠落时安全带未能起作用。经认定本起事故是由于作业人员违规操作导致其高处坠落伤亡的事故。 

　　四、事故原因分析 

　　（一）事故直接原因 

　　死者龙桃清思想麻痹、安全意识差，缺乏自我保护意识，其一拆卸下层钢模板前未将身上绑着的安全带钩挂固定，其二在塔吊和手拉葫芦未固定拟拆卸下层钢模板前，违规提前松动模板竖向连接螺栓的螺母，在钢模板重力和人员移动冲击力作用下，连接上下层钢模板竖向螺栓滑丝，引发长端钢模板侧翻倾斜，导致其从作业平台上高处坠落伤亡，是造成这次事故发生的直接原因。 

　　（二）事故间接原因 

　　1、中国路桥集团西安实业发展有限公司对省道S201线罗源碧里至鉴江公路BT项目施工现场安全管理不到位，对劳务分包队伍作业人员安全教育培训不到位，对施工现场缺乏有效监督检查，未能制止施工作业人员违规作业行为，导致作业人员安全防范意识薄弱，缺乏安全知识和自我保护能力，是造成这次事故发生的间接原因之一。 

　　2、江西交通建设工程监理所对省道S201线罗源碧里至鉴江公路BT项目施工现场安全管理不到位，未能及时排查和制止施工现场作业人员违规作业行为，现场监管极为不力，安全隐患排查治理不到位，是造成这次事故发生的间接原因之一。 

　　五、事故性质 

　　经调查认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。 

　　六、事故责任的认定及处理意见 

　　1、死者龙桃清思想麻痹、安全意识薄弱，缺乏自我保护意识，在拆卸下层钢模板前未将自身佩戴的安全带钩挂重新固定在护栏上，导致其从作业平台上高处坠落伤亡，应对本起事故负直接责任。因其在事故中死亡不予追究责任。 

　　2、任剑，中国路桥集团西安实业发展有限公司承建省道S201线罗源碧里至鉴江公路BT项目的项目经理，未严格履行项目经理职责及安全生产管理职责，未层层落实各个施工路段安全生产岗位责任制及从业人员安全培训教育，对本起事故负有主要领导责任。建议罗源县安全生产监督管理局按照安全生产法律、法规的有关规定给予行政处罚。 

　　3、候祥奋，中国路桥集团西安实业发展有限公司承建省道S201线罗源碧里至鉴江公路BT项目的安全总监，未严格履行安全总监职责及安全生产管理职责，未层层落实各个施工路段安全生产岗位责任，对从业人员安全培训教育不到位，对本起事故负主要安全管理责任。建议中国路桥集团西安实业发展有限公司按照该公司的有关规定给予处理。 

　　4、郑锐杰，中国路桥集团西安实业发展有限公司承建省道S201线罗源碧里至鉴江公路BT项目的项目副经理，未严格履行项目副经理职责及安全生产管理职责，未落实各个施工路段安全生产岗位责任制及从业人员安全培训教育，对作业现场监管不力及安全隐患排查不到位，对本起事故负有重要安全管理责任。建议中国路桥集团西安实业发展有限公司按照该公司的有关规定给予处理。 

　　5、程建洪，江西交通建设工程监理所的总监理工程师，未严格履行监理职责及作业现场监管职责，对作业现场安全监管理不力及安全隐患排查不到位，对本起事故负有主要领导责任。建议罗源县安全生产监督管理局按照安全生产法律、法规的有关规定给予行政处罚。 

　　6、刘永国，江西交通建设工程监理所的桥梁专业监理工程师（负责圣塘工区、鉴江工区桥梁工程监理），未严格履行监理工程师职责及作业现场监管职责，对作业现场安全隐患排查不到位，对本起事故负有重要安全管理责任，建议江西交通建设工程监理所按照该公司的有关规定给予处理。 

　　7、陆建平，江西交通建设工程监理所的监理工程师，未严格履行监理工程师职责及作业现场监管职责，对作业现场安全监管理不力及安全隐患排查不到位，对本起事故负有重要安全管理责任。建议江西交通建设工程监理所按照该公司的有关规定给予处理。 

　　8、曹东，江西交通建设工程监理所的监理员，未严格履行监理员职责及作业现场监管职责，对作业现场安全监管理不力及安全隐患排查不到位，对本起事故负有主要安全管理责任。建议江西交通建设工程监理所按照该公司的有关规定给予处理。 

　　9、中国路桥集团西安实业发展有限公司对省道S201线罗源碧里至鉴江公路BT项目施工现场安全管理不到位，对劳务分包队伍作业人员安全教育培训不到位，对施工现场缺乏有效监督检查，未能制止施工作业人员违规作业行为，导致作业人员安全防范意识薄弱，缺乏安全知识和自我保护能力，对本起事故负有主要责任。建议罗源县安全生产监督管理局按照安全生产法律、法规的有关规定给予行政处罚。 

　　10、江西交通建设工程监理所对省道S201线罗源碧里至鉴江公路BT项目施工现场安全管理不到位，未能及时排查和制止施工现场作业人员冒险违规作业行为，现场监管极为不力，安全隐患排查治理不到位，对本起事故负有主要责任。建议罗源县安全生产监督管理局按照安全生产法律、法规的有关规定给予行政处罚。 

　　七、事故防范和整改措施  

　　1、认真落实安全生产主体责任，进一步完善各项安全生产规章制度和安全防护措施，加强施工现场各个环节的安全管理，各相关部门要认真履行职责，加强对施工现场的安全监管，及时纠正施工人员违章行为，总结经验和事故教训，杜绝伤亡事故。 

　　2、落实安全生产教育制度，加强安全教育培训力度，提高员工自我保护意识，加强自我保护和应变能力加强文明施工、安全第一的思想教育，坚决查处各类违章违规行为，防范各类事故的发生。 

　　3、按照危险源清单，对施工现场机械设备、模板、脚手架、塔吊、施工用电、安全防护设等进行全面安全隐患排查，实行定期检查和专项检查相结合，针对安全排查过程中发现的安全隐患，要逐条落实责任人、整改投入费用、整改完成时间限期落实整改。 

　　4、落实和加强施工进场人员安全生产教育培训和安全技术交底，对所有施工作业人员进行三级安全教育，考试合格后方可上岗操作。同时要做好变动工种的安全教育，班组定期教育，完善班前安全教育制度，每天上班前要针对施工任务进行安全宣讲、明确关键部位，安全生产的重点操作及注意事项。 

　　5、加强现场安全巡检力度、组织现场安全人员、班组安全员及技术人员，对每个工班进行安全巡查。加强施工工艺过程管理，严格按施工方案、安全操作规程施工。 

　　6、认真执行“安全技术交底制度”，在安排施工任务时，应考虑施工现场安全措施及结构工艺针对班组人员进行交底。安全技术交底与施工技术交底同时进行，施工安全技术要结合具体操作部位，贯彻安全技术措施，关键部位，安全生产的重点操作及注意事项进行详细交底并应签字备查。 

　　7、对特种作业人员须通过专门的培训，经过当地考核单位考试合格后，持证上岗。并进行二年一次的安全复审考核。 

　　8、施工现场要配置有效的安全防护措施，增设安全警示标志标牌，临时通道、临边防护设施高空作业工作面周边要有保障人身安全、设备安全防范措施。安全防护设施必须经验收符合要求方可启用，无法满足施工安全要求的临时通道、设施不准投入使用。 

　　省道S201线罗源县碧里至鉴江公路BT项目圣塘路段1#大桥“4.12”一般生产安全责任事故调查组 

　　2017年5月25日