2020年3月21日19时许，福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂2#高炉在检维修期间发生一起一名工人被炉内脱落的塌料压砸掩埋，致其死亡的生产安全事故。 

　　事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定及根据罗源县人民政府《关于同意成立福建亿鑫钢铁有限公司“3.21”死亡事故调查组的批复》（罗政综〔2020〕48号）有关要求，由县应急管理局牵头组织监察委员会、公安局、总工会组成福建亿鑫钢铁有限公司“3.21”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）对事故展开调查，并邀请县人民检察院派员参加。事故调查组聘请福州市安全生产专家组2位专家对事故发生原因进行技术鉴定。 

　　事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任者的处理意见和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 

　　一、基本情况 

　　（一）死者情况 

　　吴长清，男，汉族，52岁，籍贯为黑龙江省哈尔滨市，身份证号码为2301211969****3616，是福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂高炉班组普通工。 

　　（二）事故单位情况 

　　1、福建亿鑫钢铁有限公司位于罗源县罗源湾开发区白水垦区内，法人代表为刘传贵，注册资本为26172万人民币，企业类型为有限责任公司（中外合资），成立日期为2003年7月9日，营业期限为2003年7月9日至2053年6月30日，经营范围为生产钢铁冶炼、优质碳素与低合金结构钢坯及各类钢材；宽厚板、涂层板生产；废钢加工。 

　　2、 2020年1月2日，福建亿鑫钢铁有限公司调整公司安全生产委员会成员，公司总经理刘登科任安全生产委员会主任，事故期间为公司主要负责人。 

　　二、事故发生经过和事故救援情况 

　　福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂按照公司2020年《炼铁厂2#高炉检修方案》中的《2#高炉空料线停炉方案》于3月19日17时30分开始停炉检维修。 

　　3月21日下午17时30分，2#高炉外扒渣工作结束后，需要进一步对2#高炉内中心的炉壁结块余料清理，但由于清理难度较大。高炉车间当班工长孟祥兵提议进入高炉内清理作业效率快，经负责现场指挥作业的生产副厂长方勇同意，将作业人员拆分成两小组（每组7至8人），同时安排人员在风口外将炉内清出物料及时清运走，以免堵塞风口通道，并让厂部安全管理员韩永杰、高炉车间主任何本献立即办理有限空间作业审批票，作业内容为高炉内“清理炉壁”，相关确认人员按程序对10项主要安全防范措施进行确认，但对炉壁上结块是否牢固及防脱落情况，相关确认人员仅采用目测判断，认为高处松动的碎砖、残余渣皮已经清理干净，只是在风口大套以上炉腹一圈约2米高度的焦炭和渣铁混合的渣皮比较牢固，且炉腹上部向外是有明显的仰角，在场人员都认为不会有问题。安全措施确认及安全交底完毕后，两小组分批进入高炉内清理作业。第一小组（8人）大约作业了1小时后（至18时40分），更换第二小组黄世禄（班长）、周庆典（班长）、魏建林、弓彦平、朱腾华、李付军、吴长清（死者）共7人进入。 

　　第二小组进入炉内后，仅2分钟后（至19时许），高炉内距离地面2米处整圈挂壁上的焦炭加渣铁结块突然垮塌脱落，将当时站在2#高炉内1#风口处的吴长清压砸掩埋。事故发生后，高炉内其余6人立即对吴长清进行救援，在高炉外其余人员同时清理被封堵的入口，经过40分钟的救援，救出被掩埋的吴长清，并送往县医院进行抢救，后经抢救无效于事发当天20时25分确认死亡。 

　　三、事故原因分析 

　　（一）事故直接原因 

　　1、死者吴长清安全防范意识淡薄，且危险源辨识不足，作业时被2#高炉内距离地面2米处整圈挂壁上的焦炭加渣铁结块突然垮塌脱落掩埋，导致死亡，是造成这次事故发生的直接原因之一； 

　　2、2#高炉检修期间打水冷却方式有缺陷，2#高炉炉顶设置10个喷淋水枪，其中1个出现故障，停炉后进一步打水冷却只凭经验数据，以上两个问题造成高炉内结块冷却程度不均匀，形成渣圈不稳定，导致易脱落，是造成这次事故发生的直接原因之二； 

　　3、前期2#高炉风口扒料时已造成渣圈以下部分悬空，且加剧了焦炭加渣铁结块脱落危险，是造成这次事故发生的直接原因之三。 

　　（二）事故间接原因 

　　福建亿鑫钢铁有限公司未严格落实企业安全生产主体责任，对炼铁厂检修期间进入有限空间作业管理不到位，日常安全教育培训落实不到位，作业人员安全防范意识淡薄，对危险源辨识防范不到位，违章作业。是造成这次事故发生的间接原因。 

　　四、事故性质 

　　经调查认定，本起事故是一起一般生产安全事故。 

　　五、事故责任的认定及处理意见 

　　1、死者吴长清安全防范意识淡薄，且危险源辨识不足，违章作业，被2#高炉内距离地面2米处整圈挂壁上的焦炭加渣铁结块突然垮塌脱落掩埋，导致死亡，应对本起事故负直接责任。因其在事故中死亡不予追究责任。 

　　2、孟祥兵，福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂高炉车间当班工长，炼铁厂检维修期间，未认真履行安全生产管理职责。对本起事故负有直接管理责任。建议福建亿鑫钢铁有限公司按照该公司的有关规定给予处理。 

　　3、何本献，福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂高炉车间主任，对炼铁厂检维修期间，未认真履行安全生产管理职责。对有限空间作业现场管理不力，员工安全教育培训不到位，对本起事故负有主要管理责任。建议福建亿鑫钢铁有限公司按照该公司的有关规定给予处理。 

　　4、韩永杰，福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂安全管理员，未认真履行岗位职责。在炼铁厂检维修期有限空间作业安全管理不到位，对现场作业督促指导不力，对本起事故负有重要管理责任。建议福建亿鑫钢铁有限公司按照该公司的有关规定给予处理。 

　　5、方勇，福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂分管安全生产副厂长，未认真履行安全生产分管领导职责，对炼铁厂检维修有限空间作业安全管理不到位，对员工教育培训不到位。对本起事故负有主要领导责任，建议福建亿鑫钢铁有限公司按照该公司的有关规定给予处理。 

　　6、芦跃刚，福建亿鑫钢铁有限公司炼铁厂厂长，未认真履行炼铁厂安全生产第一责任人职责，在公司炼铁厂检维修期间，安全生产管理不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议福建亿鑫钢铁有限公司按照该公司的有关规定给予处理。 

　　7、刘登科，福建亿鑫钢铁有限公司总经理，作为公司主要负责人，履行安全生产领导责任不到位，在对公司炼铁厂检维修有限空间作业安全管理不到位。对事故发生负有领导责任，建议罗源县应急管理局按照安全生产法律、法规的有关规定给予行政处罚。 

　　8、福建亿鑫钢铁有限公司未严格落实企业安全生产主体责任，对炼铁厂检修期间进入有限空间作业管理不到位，日常安全教育培训落实不到位，作业人员安全意识淡薄，对危险源辨识防范不到位，对本起事故负有责任。建议罗源县应急管理局按照安全生产法律、法规的有关规定给予行政处罚。 

　　六、事故防范和整改措施  

　　1、福建亿鑫钢铁有限公司要认真吸取本次事故的教训，严格落实企业安全生产主体责任，加大对员工的安全教育培训力度，扎实开展全公司范围内的安全隐患大排查大整治工作，确保安全生产。 

　　2、福建亿鑫钢铁有限公司要加强对安全风险管控，充分认识对危险风险可能造成的伤害并形成的对应的安全技术措施。 

　　3、福建亿鑫钢铁有限公司在计划检修前，应根据实际专题讨论并制定完善的安全作业方案，要进一步完善有限空间作业票制度，同时作业前应保持所有与检修作业相关的设备设施工具等有效可靠。 

　　福建亿鑫钢铁有限公司“3.21” 

　　一般生产安全责任事故调查组 

　　                        2020年4月21日