2020年12月2日13时40分，位于罗源县开发区金港工业区的中冶宝钢技术服务公司总承包的宝钢德盛综合管线新系统管线段工程项目施工工地上发生一起物体打击事故，造成2人死亡。 

　　事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定及根据罗源县人民政府《关于同意成立中冶宝钢技术服务有限公司“12.2”死亡事故调查组的批复》（罗政综〔2020〕121号）有关要求，由县安办牵头组织县应急管理局、纪委监委、公安局、总工会组成中冶宝钢技术服务有限公司“12.2”死亡事故调查组（以下简称事故调查组）对事故展开调查，同时事故调查组聘请福州市安全生产专家组2名专家对事故发生原因进行技术鉴定。 

　　事故调查组通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任者的处理意见和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 

　　一、基本情况 

　　（一）死者情况 

　　1、黄开伟，男，汉族，38岁，籍贯山东省邹城市，身份证号码为3708831982121****X，为上海伟振置业发展有限公司排水管道安装班副班长，2020年4月5日进入该公司。 

　　2、郑筱，男，汉族，20岁，籍贯山东省邹城市，身份证号码为3708832000061****0，为上海昂冠建设工程有限公司普通工人，2020年10月27日进入该公司。 

　　（二）相关企业情况 

　　1、总承包单位：中冶宝钢技术服务有限公司(央企)，统一社会信用代码证号为91310113133401086C；公司类型为其他有限责任公司；所在地为上海市宝山区宝泉路1号；法定代表人为王振智；成立日期为1989年6月1日；营业期限自1989年6月1日至2036年6月21日止；注册资本为120000万元人民币；主要经营范围为设备维修：锅炉、压力管道、压力容器及机电设备（含几点类特种设备）安装、改造，维修工程：承装（修、试）电力设施；冶金协力生产等。2020年1月20日经上海市住房和城乡建设管理委员会批准颁发《安全生产许可证》，证号为（沪）JZ安许证字〔2017〕012176，有效期自2020年1月20日至2023年1月19日止。2020年9月30日经上海市住房和城乡建设管理委员会批准颁发《建筑业企业资质证书》，证书编号为D231240134，资质类别及等级为建筑工程施工总承包二级机电工程施工总承包二级等，有效期至2025年9月29日止。2020年4月3日经罗源县住房和城乡建设局批准颁发《建筑工程施工许可证》，编号为350123202004030201号。 

　　2、专业分包单位：上海伟振置业发展有限公司，统一社会信用代码为91310120MAIHL8J36M；公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人兼主要负责人为庄伟；成立日期为2016年7月25日；营业期限自2016年7月25日至2046年7月24日止；注册资本为8000万元整人民币；所在地为上海市奉贤区大叶公路5225号1幢2044室；经营范围为房地产开发经营，防水防腐保湿建设工程专业施工。建设装饰装修建设工程专业施工，园林绿化工程施工等。2020年2月28日经上海市住房和城乡建设管理委员会批准颁发《安全生产许可证》，证号为（沪）JZ安许证字〔2020〕191350，有效期自2020年2月28日至2023年2月27日止。2020年4月28日经上海市住房和城乡建设管理委员会批准颁发《建筑业企业资质证书》，证书编号为D231559293，资质类别及等级为建筑工程施工总承包三级，防水防腐保温工程专业承包二级等，有效期至2021年12月7日止。 

　　3、劳务分包单位：上海昂冠建设工程有限公司，统一社会信用代码为9130116MAIJC0722U；公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人为张勇燕；实际主要负责人为庄伟（与张勇燕为夫妻关系）；成立日期为2019年5月22日；营业期限自2019年5月22日至不约定期限；注册资本为1000万元整人民币；所在地为上海市金山区卫清西路421号三楼A-2108；经营范围为房屋建设工程施工，市政公用建设工程施工等。2019年8月9日经上海市住房和城乡建设管理委员会批准颁发《安全生产许可证》，证号为（沪）JZ安许证字〔2019〕151079，有效期自2019年8月9日至2022年8月8日止。2019年7月11日经上海市住房和城乡建设管理委员会批准颁发《建筑业企业资质证书》，证书编号为D231609018，资质类别及等级为模板脚手架专业承包不分级，施工劳务资质为劳务分包不分级，有效期至2024年7月10日止。 

　　4、监理单位：中咨工程有限公司(央企)，统一社会信用代码为911100007178288497Y；公司类型为其他有限责任公司；法定代表人为刘作斌；项目总监为何光辉；成立日期为2010年12月16日；营业期限自2010年12月16日至2030年12月15日止；注册资本为8000万元整人民币；所在地为北京市海淀区车公庄西路32号；经营范围为进出口业务；工程项目的勘察、咨询、设计和监理；工程项目承包及项目管理、项目代建、规划、技术服务等。2019年8月23日经住房和城乡建设部批准颁发《建筑业企业资质证书，；证书编号为E111017987-4/3，资质等级为房屋建筑工程监理甲级、冶炼工程监理甲级、化工石油工程监理甲级，有效期至2024年8月23日止。 

　　（三）工程项目、发包及工作交底情况 

　　1、项目许可情况：宝钢德盛综合管线新系统管线段建设项目隶属于宝钢德盛精品不锈钢绿色产业基地项目，于2020年1月3日经罗源县发展和改革局批准取得《福建省投资项目备案证明（内资）》（编号：闽发改备〔2020〕A130002号）；2020年5月宝钢德盛精品不锈钢绿色产业基地项目之公铺配套设施工程通过安全预评价。2019年11月5日，业主方宝钢德盛不锈钢公司与中冶宝钢技术服务有限公司签订了该项目总包合同，由中冶宝钢技术服务有限公司总承包后，分别以专业和劳务分包给上海伟振置业发展有限公司和上海昂冠建设工程有限公司具体负责施工，事故现场位于宝钢德盛不锈钢有限公司德盛二路中段氧气管道为中压氧气管道。 

　　2、项目分包情况：2019年12月13日，中冶宝钢公司与上海昂冠建设工程有限公司签订了《综合管线新系统管线段项目管道工程施工劳务分包合同》（合同编号：支-工程-五分-2019-009），双方约定劳务分包宝钢德盛综合管线新系统管线段项目管道工程施工劳务，同时中冶宝钢公司已将分包合同向业主方报备；2019年12月19日，中冶宝钢公司与上海伟振置业发展有限公司签订了《综合管线新系统管线段项目桩基、钢结构、机电设备和电气安装工程专业分包合同》（合同编号：支-工程-五分-2019-012），双方约定分包宝钢德盛综合管线新系统管线段项目桩基、钢结构、机电设备和电气安装工程，同时中冶宝钢公司已将分包合同向业主方报备。 

　　3、作业安排及工作交底情况：总承包单位中冶宝钢技术服务有限公司施工管理负责人根据合同内容和现场施工进展情况组织编制综合管线项目月、周施工计划，并分别对专业分包上海伟振置业发展有限公司施工管理人员和劳务分包上海昂冠建设工程有限公司施工管理人员进行不同施工内容的作业安排，施工内容以周施工计划的形式下发到施工队（《宝钢德盛项目部综合管线新系统管线段项目周施工计划（11.29—12.05）》）。总承包施工技术管理人员在作业前根据施工内容对专业分包施工管理人员和劳务分包施工管理人员进行安全技术交底，交底以公司管理文件要求的附件记录的格式形成书面交底记录，被交底人在接受交底后在交底记录签字栏签名，形成书面文件（《综合管线新系统管线段压力管道打压吹洗安全技术交底》）。总承包施工安全管理人员根据每日的施工内容和对应的危险源的辨识情况、防护措施对专业分包和劳务分包的每日安全交底进行检查（《2020.12.2日综合管线新系统管线段工程管道班组每日班组安全交底记录》），并对专业分包和劳务分包现场施工情况进行安全巡查，对发现的问题进行督导整改。 

　　（三）工程项目施工进展情况 

　　事故发生的德盛二路中段氧气管道为中压氧气管道，隶属综合管线新系统管线段项目，施工进度情况：2020年6月17日开始对该管道进行安装施工；8月28日完成管道的安装与焊接工作；9月5日无损检测结果合格（期间考虑氧气管道与炼钢支线氧气管道同属一条线路，可以进行整体吹扫，但由于炼钢支线管道安装需要一段时间完成，如长期空置氧气管道内壁将产生锈蚀，从而影响工程进度和质量，所以采取临时保护措施）；10月6日对事发氧气管道两端进行封板封堵，并使用在线氮气管道充压，完成管道充氮成品保护工作；10月23日炼钢支线氧气管道安装完成，并与事发氧气管道进行整体连通；10月25日无损检测结果合格；10月26日开始进行事发氧气管道和炼钢支线的整体连通管道氮气吹扫作业；11月10日吹扫打靶验收合格（考虑事发氧气管道和炼钢支线高压氧气管道要与邻近低压氧气管道同时进行压力试验，以便一并进行现场监检验收）；11月26日邻近低压氧气管道吹扫打靶验收合格。 

　　二、事故发生经过 

　　12月2日上午7时许，专业分包单位上海伟振公司排水管道安装班副班长黄开伟带领劳务分包单位上海昂冠公司普通工郑筱来到德盛二路中段氧气管道现场开展试压气管和压力表等前期准备工作。在试压升压作业前，2人未向上海伟振公司和上海昂冠公司上报作业审批，且未更换法兰盲板，直接采用先前充氮保护管道临时加装焊接的封板，就冒然进行充氮试压升压作业。至下午13时40分，在升压过程中管道封板突然爆裂飞出，直接击中黄开伟头部，造成其当场死亡，冲击力同时击中登高车，将郑筱挤压在登高车与管廊主支架上，后送医途中抢救无效死亡。 

　　三、事故原因分析 

　　（一）事故直接原因 

　　外包单位施工人员黄开伟及郑筱，在对新建的氧气压力管道进行气体试压升压时，未进行危险作业环节审批程序，且未使用符合试压工艺要求的承压法兰盲板，直接采用先前充氮保护管道临时加装焊接的封板，就冒然进行充氮试压升压作业。致使氧气压力管道承压能力不足，在加压过程中，封板变形，焊缝撕裂致封板飞出，击中站在直对管口位置查看试压情况登高车上的两人，导致黄开伟和郑筱死亡，是造成这次事故发生的直接原因。 

　　（二）事故间接原因 

　　上海昂冠建设工程有限公司和上海伟振置业发展有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位、危险作业环节审批制度不到位、施工现场安全管理不到位、施工人员岗前安全培训教育及危险源辨识防范落实不到位，缺乏有效监督检查，未能及时制止作业人员违章行为。 

　　四、事故性质 

　　经调查认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。 

　　五、事故责任的认定及处理意见 

　　（一）建议免于追究责任的人员 

　　黄开伟和郑筱在对新建的氧气压力管道进行气体试压升压时，未进行危险作业环节审批程序，且未使用符合试压工艺要求的承压法兰盲板，直接采用先前充氮保护管道临时加装焊接的封板，就冒然进行充氮试压升压作业。致使氧气压力管道承压能力不足，在加压过程中，封板变形，焊缝撕裂致封板飞出，击中站在直对管口位置查看试压情况登高车上的两人，是导致黄开伟和郑筱死亡的直接原因，本应对事故负有责任，因其二人在事故中死亡免于追究责任。 

　　（二）建议给予行政处理的单位和个人 

　　1、上海伟振置业发展有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位、危险作业环节审批制度不到位、施工现场安全管理不到位、施工人员岗前安全培训教育及危险源辨识防范落实不到位，缺乏有效监督检查，未能及时制止作业人员违章行为。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　2、上海昂冠建设工程有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位、危险作业环节审批制度不到位、施工现场安全管理不到位、施工人员岗前安全培训教育及危险源辨识防范落实不到位，且存在违规交叉施工行为。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　3、庄伟，上海伟振置业发展有限公司法人代表兼主要负责人，未履行主要负责人安全生产管理职责，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　4、张勇燕，上海昂冠建设工程有限公司法人代表兼主要负责人，履行主要负责人职责不到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　（三）建议给予企业处理的单位和个人 

　　1、中冶宝钢技术服务有限公司。安全生产主体责任落实不严，建议由业主方按照项目合同及考核办法对其进行处理。 

　　2、中咨工程有限公司。安全监管巡查不够落实，建议由业主方按照项目合同及考核办法对其进行处理。 

　　3、陈宏钧，中冶宝钢技术服务有限公司的德盛项目（经理）部项目经理，履行主要负责人职责不力，落实企业安全生产主体责任不力，建议由中冶宝钢技术服务有限公司给予处理。 

　　4、陶万康，中冶宝钢技术服务有限公司的德盛项目（经理）部项目副经理，施工现场安全管理不力，建议由中冶宝钢技术服务有限公司给予处理。 

　　5、程全华，中冶宝钢技术服务有限公司德盛项目部项目总工程师，落实危险作业环节审批制度不力，建议由中冶宝钢技术服务有限公司给予处理。 

　　6、郑吉斌，中冶宝钢技术服务有限公司德盛项目部安全总监，施工现场履职不力未尽到监护职责。建议由中冶宝钢技术服务有限公司给予处理。 

　　7、肖亮，上海伟振置业发展有限公司施工现场负责人，施工现场履职不力未尽到监护职责。建议由上海伟振置业发展有限公司给予处理。 

　　8、郝利平，上海伟振置业发展有限公司兼职安全管理员，施工现场履职不力未尽到监护职责。建议由上海伟振置业发展有限公司给予处理。 

　　9、周禄文，上海昂冠建设工程有限公司施工现场负责人，施工现场履职不力未尽到监护职责。建议由上海昂冠建设工程有限公司给予处理。 

　　10、赵景洪，上海昂冠建设工程有限公司现场安全管理员，施工现场履职不力未尽到监护职责。建议由上海昂冠建设工程有限公司给予处理。 

　　11、何光辉，中咨工程有限公司的德盛项目部总监理工程师，履行主要负责人职责不力及对施工现场监护不力。建议由中咨工程有限公司给予处理。 

　　12、余江武，中咨工程有限公司德盛项目部专职安全管理员，对施工现场监护不力。建议由中咨工程有限公司给予处理。 

　　13、綦凯，中咨工程有限公司德盛项目部工程师，对施工现场监护不力。建议由中咨工程有限公司给予处理。 

　　 六、防范措施和建议  

　　1、落实主体责任、强化各方安全职责。承包单位必须切实坚持“安全第一”的发展理念，落实安全生产主体责任，强化建设工程外来施工队伍和劳动力的管理，坚决杜绝“以包代管”，认真履行建设项目各方的安全职责。 

　　2、加大培训力度、提升员工整体素质。要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，坚持先培训后上岗的安全管理制度，特别要强化各项规章制度和操作规程的培训、强化提高员工对危险有害因素辨识能力、强化现场安全交底等。 

　　3、强化安全管理、落实现场监督检查。切实落实现场监理人员和安全管理人员的安全监管职责，加强对施工单位特种作业人员资质审查和对施工现场巡查，特别是要加强对涉及生命安全、危险性较大的危险作业的检查和管理工作，确保及时发现和制止施工过程中的安全生产违规行为。 

　　4、杜绝违章作业、严格作业许可审批。各承包单位在各项工作开工前，要组织员工做好危险因素的辨识和制定防范措施，强化作业前安全技术措施交底，严格执行作业指导书，坚持科学态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、凭经验办事和侥幸心理。 

　　5、吸取事故教训、坚持“四不放过”原则。各相关事故责任单位要按照“四不放过”原则，吸取事故教训，举一反三，结合本单位实际情况，对从业人员进行一次全面的安全生产意识教育；进一步强化安全工作，对作业场所进行一次全面的安全生产检查，及时消除事故隐患，杜绝违规、违章行为。 

　　罗源县政府“12.2” 一般生产安全责任事故调查组 

　　                       2021年4月12日