2021年1月1日15时，位于罗源县开发区金港工业区内的上海南珊物资利用有限公司罗源分公司在建的一次渣处理项目施工工地发生火灾，造成2人死亡。 

　　事故发生后，依据《安全生产法》、《消防法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定及根据罗源县人民政府《关于同意成立罗源县“1.1”火灾事故调查组的批复》（罗政综〔2021〕2号）有关要求，由县消防救援大队牵头，应急局、公安局、总工会、县住房和城乡建设局派员组成事故调查组对事故展开调查。 

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作，通过现场勘察、调查取证、走访询问、查阅资料、综合分析，查明了火灾事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任人和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 

　　一、基本情况 

　　（一）死者情况 

　　1、刘玉杰，男，33岁，身份证号410522********2411，是上海克一建筑工程有限公司员工(电焊工，取得建筑施工特种作业操作资格证，单位组织过三级安全教育培训)。 

　　2、刘伟，男，43岁，身份证号码410522********2415，是上海克一建筑工程有限公司员工(小工，无建筑施工特种作业操作资格证，单位组织过三级安全教育培训)。 

　　（二）相关企业情况 

　　1、（1）建设单位：上海南珊物资利用有限公司罗源分公司，统一社会信用代码91350123315459406A，成立日期：2014年12月03日，责任人：吴泽兵，经营范围：生产性废旧金属收购销售；炉渣、铁粉、铁泥分选整理；金属制品销售；铸铁生铁加工；拆房工程（除爆破）；建筑工程；石料销售；水泥原料加工。（依法须经审准的项目，相关部门批准后方可开展经营活动），经营场所：福建省福州市罗源县开发区金港工业区2号2区3-9号带钢厂。 

　　（2）项目许可情况及安全设施“三个同时”情况：2020年12月20日，上海南珊物资利用有限公司罗源分公司与福州正先安全科技咨询服务有限公司签订安全预评估技术咨询合同。下一步，该企业按照《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》的有关规定，合法合规按照流程办理安全设施“三同时”建设。 

　　2、负责除尘器设备安装项目工程外包单位：太原钢城企业集团第二金属结构有限公司，统一社会信用代码：91140108630168895Y（1-1），注册资本：玖佰捌拾贰万圆整，类型：有限责任公司，成立日期：1979年10月08日，法定代表人：吕贵铭，营业期限：长期，经营范围：金属焊接、锻造、普通货运、备件制造、机加工、喷枪制造、除尘泥土综合利用；金属设备、粉末冶金及冶金装用设备制造；耐水材料制品、耐火材料预制件的加工；电气维修、路灯电器安装、活动水口、刷模机、保温帽的修理；劳务（为钢厂去提供劳务服务）、钢包修砌、标准链条及飞标准链条加工；化工产品（不含危化品）、钢材、环保产品的销售；环保设备的制造及安装；压力容器制造、安装及销售；冶金固废处理；电机、电焊机、风机维修；工业机器人的制造、加工及销售；钢结构工程；管道和设备安装工程；防腐保温工程；彩钢房的安装工程，住所：太原市尖草坪区太钢二钢厂区。 

　　3、负责动力波除尘系统烟风道及烟囱制作安装工程外包单位：上海克一建筑工程有限公司，统一社会信用代码：913101113060901425Y，注册资本：人民币1018.0000万元整，类型：有限责任公司（国内合资），成立日期：2013年1月16日，法定代表人：狄克一，营业期限：2013年1月16日至2033年1月15日，经营范围：房屋建筑工程；室内装潢工程；水电安装（除承装、承修、承试电力设施）；管道维修及安装；锅炉安装改造维修；防护设备维修及安装；机电设备安装工程；冶金设备、机械设备、电气设备检修服务，住所：上海市宝山区双城路803弄11号1602B-429室。 

　　（三）工程项目发包及起火结构情况 

　　1、2020年5月22日，上海南珊物资利用有限公司罗源分公司与太原钢城企业集团第二金属结构有限公司签订《除尘器设备销售合同》，包含除尘器设备安装。 

　　2、2020年9月13日，上海南珊物资利用有限公司罗源分公司与上海克一建筑工程有限公司签订《动力波除尘系统烟风道及烟囱制作安装工程》，包括钢结构制作和安装、管道安装等全部工程内容。 

　　3、上海南珊物资利用有限公司罗源分公司在建的一次渣处理项目在建工地共有1个建筑物和5个钢结构构筑物，由东至西分别是：水泵房、喷淋塔、净化罐、落地三通管道、排风机系统、烟囱。 

　　二、事故经过 

　　起火经过和救援过程 

　　2021年1月1日下午15时54分，罗源消防救援大队指挥中心接警称在上海南珊物资利用有限公司罗源分公司内在建的一次渣处理项目施工工地上发生火灾事故，随即罗源消防救援大队出动2部消防水罐车和12名消防员赶赴火灾现场。至下午16时36分，消防救援中队到达现场后，发现现场净化罐内有其余明火，同时喷淋塔及落地三通管道内有黑烟冒出，经过全力扑救，火势得到有效控制后，现场消防员确认两名被困人员位置位于落地三通管道顶部区域内后，当即佩戴空气呼吸器尝试进入现场搜救，最终在落地三通北侧管道底部搜救出两名被困人员（已无生命体征）。经再次与现场工地负责人确认无人员被困后，消防员开始将战斗力转净化罐进行扑救，下午16时55分许，已将明火全面扑灭。至下午18时50分，经确认现场无复燃可能性后，县消防救援大队出警人员整理器材并归队。 

　　三、火灾损失情况 

　　1、该起火灾造成2人死亡（刘玉杰、刘伟）。 

　　2、该起火灾过火面积约63.525平方米，火灾直接财产损失共计203783.62元，共计贰拾万叁仟柒佰捌拾叁元陆角贰分。 

　　四、事故原因分析 

　　（一）事故直接原因 

　　1. 排除放火的可能性。 

　　（1）起火点位于净化罐检修平台东北侧喷淋塔连接净化罐烟道处区域，火灾现场无多处起火点。 

　　（2）经多方排查（询问笔录等方面），该工程项目关系人（建设方、施工方）无争议，没有放火动机。 

　　（3）据施工方口述，现场存有人字梯，经多方人员寻找确认该人字梯未在净化罐内，且火灾现场净化罐检修平台东北侧喷淋塔连接净化罐烟道处区域仅有电焊作业产生的熔珠，未发现汽油、煤油等易燃物品残留痕迹。 

　　2.可以排除遗留火种的可能性。 

　　（1）火灾发生前净化罐检修平台东北侧喷淋塔连接净化罐区域内无人施工作业，无人员进出。 

　　（2）检修平台东北侧喷淋塔连接净化罐烟道处区域未发现遗留火种燃烧后痕迹。 

　　3.可以排除电气线路引起的火灾，电源总闸关闭。 

　　4. 不可以排除电焊引起的火灾。 

　　（1）据现场电焊工人王建国证言：2021年1月1日上午7时-11时，有安排人员在喷淋塔与净化罐中间上部烟道进行电焊作业。 

　　（2）净化罐检修平台东北侧喷淋塔连接净化罐烟道处区域（起火点）及王建国安排人员在喷淋塔与净化罐中间上部烟道进行电焊作业的下方发现大量电焊熔珠散落。 

　　综上，起火原因系排除放火、遗留火种、电气线路的可能性，但不可以排除电焊引起的火灾。 

　　（二）事故间接原因 

　　企业安全发展理念不牢固，存有“重效益、轻安全”的现象。企业安全生产管理体系不健全，安全生产责任制落实不到位，安全生产规章制度不完善，在落实企业安全生产责任制方面还有差距。日常安全检查流于形式，隐患排查不彻底，隐患整治不到位，自查自纠隐患的能力欠缺、意识不足。 

　　上海南珊物资利用有限公司罗源分公司作为建设单位,对外包的工程日常监督管理不到位,未及时督促施工单位落实动火审批制度,且上海南珊物资利用有限公司罗源分公司内在建的一次渣处理项目仅向罗源县工业和信息化局备案，罗源县环境保护局环保设施验收、福州市罗源县生态环境局审批，未经其他相关部门审批，擅自施工。 

　　太原钢城企业集团第二金属结构有限公司对除尘器设备安装的施工项目疏于管理,未落实施工主体责任,未落实动火审批制度,未落实动火作业防护措施,未对可燃物玻璃钢除雾器叶片存放进行防火防护，防火意识差，对施工人员安全知识培训不到位。 

　　上海克一建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位,安全生产培训落实不到位、施工工现场安全管理不到位, 未落实动火审批制度,未落实动火作业防护措施，针对落地三通拆卸扶梯项目作业施工时，未考虑该设备结构的情况，人员离开设备的通道只有净化罐设备出口和落地三通入孔，当日作业即拆除楼梯三通内的扶梯作业（由下至上拆除方式），导致出口仅剩下净化罐设备出口，由于净化罐检修平台起火导致被困人员无逃生通道逃生。 

　　五、事故性质 

　　经调查认定,本起火灾事故是一起一般生产安全责任事故。 

　　六、事故责任的认定及处理意见 

　　（一）建议给予行政处理的单位和个人 

　　1、上海南珊物资利用有限公司罗源分公司。落实企业安全生产主体责任不到位,对在建的一次渣处理项目施工现场安全管理不到位、对作业现场监护极其不力、缺乏有效监督检查,督促外包单位落实动火作业审批制度不力。建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　2、太原钢城企业集团第二金属结构有限公司。对在建的一次渣处理项目除尘器设备安装的子项目疏于管理,落实企业安全生产主体责任不到位，未能落实动火审批制度、动火作业防护措施,未对可燃物玻璃钢除雾器叶片存放进行防火防护、防火意识差，对员工岗前安全教育培训落实不到位，致使现场施工人员对危险源辨识防范不到位。建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　3、上海克一建筑工程有限公司。安全生产主体责任落实不到位,施工现场安全管理不到位、对员工岗前安全教育培训落实不到位，致使现场施工人员对危险源辨识防范不到位，未能落实动火作业审批制度、动火作业防护措施。建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　4、何天富，上海南珊物资利用有限公司罗源分公司项目主要负责人。未履行主要负责人安全生产管理职责，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　5、朱建，太原钢城企业集团第二金属结构有限公司项目主要负责人。未履行主要负责人安全生产管理职责，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　6、狄克一，上海克一建筑工程有限公司项目主要负责人。未履行主要负责人安全生产管理职责，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　（二）建议企业处理的单位责任人 

　　1、上海南珊物资利用有限公司罗源分公司。项目主要负责人何天富、现场施工负责人林若岸、安全员孙思远和石俊团，履行其岗位职责不力，建议由上海南珊物资利用有限公司罗源分公司给予以下处理： 

　　（1）撤销该项目现场主要负责人何天富的现有职务，罚款2万元并扣除全年年终绩效奖励。 

　　（2）对现场施工负责人林若岸进行通报批评，罚款1.5万元并扣除全年年终绩效奖励，其本人向公司进行深刻的书面检讨。 

　　（3）免除公司安全员孙思远和石俊团的职务，扣除全年年终绩效奖励。 

　　（附件4.关于1.1事故内部调查及处罚决定） 

　　2、上海克一建筑工程有限公司。项目主要负责人狄克一、现场施工负责人张德飞、安全员孙波、现场监护人王宝泉、以及项目部其余管理人员履行其岗位职责不力，建议由上海克一建筑工程有限公司给予以下处理： 

　　（1）对项目负责人总经理狄克一罚款5万元。 

　　（2）对现场施工负责人张德飞罚款1万元，取消本项目绩效奖金。 

　　（3）对安全员孙波罚款5000元，取消本项目绩效奖金。 

　　（4）现场监护人王宝泉，开除清退。 

　　（5）项目部其余管理人员开展自查，取消本项目绩效奖金。 

　　（附件5.关于1.1事故内部调查及处罚决定） 

　　3、太原钢城企业集团第二金属结构有限公司。项目主要负责人朱建、施工组长赵俊峰、安全员王怀玉、监管人员李玉明履行其岗位职责不力，建议由太原钢城企业集团第二金属结构有限公司给予以下处理： 

　　（1）项目负责人朱建，负责项目现场的日常管理工作，对日常施工作业过程中安全监管不到位，负安全监督管理责任。免去项目负责人职务，向公司经理做书面检查。核发绩效工资50%，惩处期3个月。 

　　（2）施工组长赵俊峰对易燃物品存放的防范措施落实不到位，未采取可靠防火措施，在施工作业过程中未及时发现隐患并进行消除，负现场管理责任。核发绩效工资60%，惩处期6个月。 

　　（3）施工安全员王怀玉，日常对现场安全、消防安全检查不严不细，负安全管理责任。核发绩效工资50%，惩处期6个月。 

　　（4）公司派驻施工现场监管李玉明，负责项目现场的全面管理工作，未有效督促及监督项目部各级人员安全责任落实情况，负管理责任。考核当月绩效5000元，向公司经理做书面检查。 

　　（附件6. 关于1.1事故内部调查及处罚决定） 

　　六、事故防范措施及建议 

　　（一）全面落实企业主体责任。各企业单位要严格落实安全生产主体责任，严格按照“安全自查、隐患自除、责任自负”的工作要求，强化安全责任主体意识，严格落实各项安全规章制度，落实安全生产操作规程，规范本单位消防安全管理。 

　　（二）强化属地管理和行业监管。要进一步落实安全生产工作“属地管理”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，罗源湾开发区管委会要进一步加强各领域安全生产大排查大整治工作，进一步理清工作责任，督促基层一线认真细致开展安全检查工作，杜绝应付了事、走过场行为。同时，要加强干部队伍安全工作教育和培训，努力提升干部队伍安全工作能力。罗源县住房和城乡建设局、工业和信息化局要组织全体干部深入学习《消防法》、《福建省消防安全责任制实施办法》赋予本部门的法律责任，切实加强建设项目消防监督执法，加大违法行为查处力度，推进引入第三方评估机构对项目进行隐患评估，从源头上管控火灾风险。 

　　（三）加强火灾防控科技应用。推进“智慧消防”物联网远程监控系统建设，在省级“智慧消防”总体框架下，推动全县平台建设，推动一级高风险单位、高层建筑、镇街消防网格等全面纳入消防物联网远程监控平台。全面推广应用独立式感烟火灾报警器、简易喷水灭火系统、智慧式电气火灾监控系统提升基层火灾防控水平。 

　　（四）大力开展安全隐患大排查大整治攻坚行动。要坚决贯彻落实《关于贯彻落实福州市政府2020年第11次常务会议精神工作方案的通知》（榕政办发〔2020〕4号）要求。深入开展各行业、各领域的安全隐患排查整治，全力化解重大安全风险，切实做到不走过场、不流于形式，确保攻坚行动取得实效。 

　　（五）广泛开展安全生产宣传教育培训。各单位要认真吸取事故教训，全面加强安全生产知识宣传普及工作，特别要针对农民工和外来务工人员广泛开展安全生产和消防安全知识培训教育，努力提升务工人员安全生产能力；要强化典型火灾事故警示教育，普及防火灭火常识和逃生自救技能，切实提高群众整体消防安全意识。

　　罗源县政府“1.1”火灾一般生产安全责任事故调查组 

　　2021年5月14日