9月29日19时23分，发生一起在罗源县碧里乡新澳村将军帽码头停泊的外贸船舶“毓鹏海”2#船舱内有两名从业人员先后进入船舱内澳梯竖井过程中因缺氧窒息导致昏迷，后经抢救无效死亡的生产安全事故。

　　事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定及根据罗源县人民政府《关于同意成立“9.29”死亡事故调查组的批复》（罗政综﹝2021﹞104号）有关要求，10月1日，由县应急管理局牵头组织县公安局、总工会等单位成立“9.29”死亡事故调查组（以下简称事故调查组）对事故展开调查，并邀请县纪委监委派员参加指导工作，同时事故调查组聘请福州市安全生产专家组2名专家对事故发生原因进行论证。 

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和隐患整改措施。现将有关情况报告如下：  

　　 一、基本情况 

　　（一）死者基本情况 

　　1、鲍日水，男，汉族，36岁，籍贯为福建省永泰县，身份证号码：35012519850319XXXX，2021年2月14日入职，为福建汇和建设发展有限公司承包的2021年港区装卸保洁工程项目作业现场主要负责人； 

　　2、李刚，男，汉族，38岁，籍贯为山东省邹城市，身份证号码：37088319831213XXXX，2009年3月16日入职，为华能（福建）海港有限公司装载机司机。 

　　（二）相关企业基本情况 

　　1、事发船舶所属单位：广东省远洋运输有限公司（国企），于2021年3月17日在广东省市场监督管理局登记营业执照，统一社会信用代码为91440000617405745A；公司类型为有限责任公司（台港澳与境内合资）；注册资本为壹仟零伍拾万美元；成立日期为1995年1月26日；法定代表人为周佳忠；营业期间自1995年1月26日至2023年1月25日；经营范围为经营国际海上货物运输，承运广东省进口电煤及其他货物等；住所为广东省广州市萝岗区新港路2号403。 

　　事发船舶为YU PENG HAI（中文名“毓鹏海”）；船籍港为中国广州；呼号为BRTD，IMO；编号为9500948；船舶种类为散货船；总长为225米；型宽为32.26米；型深为19.60米；船舱数为7个；主机功率为8833千瓦；造船地点为中国广州；建成年份为2010年；船舶所有人及地址为广东省远洋运输有限公司；广州市萝岗区新港路2号403房；管理公司为广东省远洋运输有限公司。 

　　2、专业外包单位：福建汇和建设发展有限公司（民营）；于2020年9月18日在平潭综合实验区行政审批局登记营业执照，统一社会信用代码为913501243155407304；公司类型为有限责任公司；注册资本为伍仟壹佰捌拾捌万圆整；成立日期为2012年10月9日，法定代表人为黄修河；营业期间自2014年10月9日至2034年10月8日止；经营范围为许可项目：各类工程建设活动等，一般项目：工程造价咨询业务等；住所为平台综合实验区金井商务营运中心1号楼3层308-006室。 

　　3、货运码头单位：华能（福建）海港有限公司（央企）；于2021年8月20日在罗源县市场监督管理局登记营业执照；统一社会信用代码为91350123MA2Y9R2N5L；注册资本为陆亿壹仟玖佰柒拾壹万圆整；公司类型为有限责任公司（法人独资）；成立日期为2017年5月31日；法定代表人为钟金东；营业期限为2017年5月31日至2067年5月30日止；经营范围为许可项目：港口经营等，一般项目：港口货物装卸搬运活动等。 

　　（三）工程项目基本情况 

　　1、项目承包情况：2021年1月28日，华能（福建）海港有限公司与福建汇和建设发展有限公司签订了《2021年港区装卸保洁工程合同》（合同编号：HGGC-2021-SG-001），双方约定由乙方福建汇和建设发展有限公司承包2021年港区装卸保洁工程项目，负责港口设备设施卫生清理、船舶靠离泊系解缆、靠泊定位、船舶人工清舱等相关工作，承包期间自2021年2月15日至2022年2月14日止，合同价款为贰佰贰拾伍万元整。 

　　2、事发前装卸作业情况：2021年9月13日外贸船舶“毓鹏海”从印尼驶往位于罗源县碧里乡新澳村将军帽码头，至9月27日17时05分外贸船舶“毓鹏海”靠泊罗源县碧里乡新澳村将军帽码头后，船上人员全部进行了核酸检测并将所有船舱盖板及澳梯和直梯的盖板全部打开但未采取防人员误入措施；9月28日18时20分开始卸煤炭作业；9月29日15时35分,外贸船舶 “毓鹏海”1#和7#船舱内煤炭已卸至可以下机械清舱的程度。 

　　3、事发前安全技术交底情况：9月29日，华能（福建）海港有限公司安生部当班运行班长（D值）王宝玉和当班运行班长（A值）岳跃潭分别于上午7时35分及下午15时40分组织当班作业人员对作业任务进行布置、安全技术及疫情防控措施交底（内容为清舱作业安全技术交底单的安全技术交底项目第21项：“人员下舱前，应确认船舱已长时间通风、舱内无烟尘，同时做好个人防护，避免发生中毒、窒息等情况”）；下午15时52分,华能（福建）海港有限公司安生部当班运行A值与D值进行现场工作交接，但在事发前外贸船舶“毓鹏海”未能与华能（福建）海港有限公司进行安全技术交底，也未办理相关危险处所作业许可。 

　　二、事故发生经过及救援应急处置情况  

　　（一）事故发生经过 

　　9月29日下午15时40分，华能（福建）海港有限公司当班运行班长（D值）王宝玉让装载机司机李刚登上外贸船舶“毓鹏海”对1#船舱进行清舱作业；下午15时55分，李刚失去联系。此时，外包单位现场主要负责人鲍日水在对讲机中听到寻人信息，并向当班运行班长（A值）岳跃潭申请登船协助寻人。下午17时02分，岳跃潭登船查看发现2#船舱澳梯竖井内处有一顶工人用的黄色安全帽，并向生产党支部书记王洪亮报告，王洪亮接到报告后立即向副总经理罗奕报告，随后副总经理罗奕立即组织岳跃潭等人展开施救，同时向119、110、120电话求助。鲍日水、李刚分别于下午17时45分和19时23分从2#船舱内被救出，并经120医护人员确诊两人已无生命迹象。 

　　（二）救援应急处置过程 

　　9月29日下午16时45分，华能（福建）海港有限公司副总经理罗奕、生产党支部书记王洪亮到达事发现场后立即组织公司员工岳跃潭、林高华等人登船实施救援，并安装起重吊篮；下午17时02分，岳跃潭在2#船舱澳梯竖井内发现一顶黄色安全帽后，马上联系现场人员展开施救，接着罗奕组织人员穿戴正压式空气呼吸器、安装通风设备、连接消防水带、搭设吊架及2#船舱清底作业等措施；下午17时05分，王洪亮向华能（福建）海港有限公司总经理沈洪伟报告，沈洪伟当即启动公司应急预案，并迅速抵达现场指挥救援工作；下午17时25分，经充分通风后，罗奕安排船上已完成穿戴正压式呼吸器的船方人员进入2#船舱澳梯竖井中营救，约10分钟后，船员出来与罗奕交涉明确，由船方提供设备、港方人员继续开展营救。此时，罗奕安排林高华再次进入营救；下午17时45分林高华将鲍日水救出，由王洪亮实施胸外按压，罗奕实施人工呼吸，直至120急救医生到达现场；下午17时53分，罗奕安排王长惠进入澳梯竖井中营救李刚，王长惠发现李刚腿部卡在悬梯底部、无法拉出。罗奕决定王长惠立即撤出，并向119求助，同时加快开展2#船舱倒仓作业，争取尽快露出悬梯底部，从底部进行营救；下午18时52分，消防救援人员到达，并展开营救工作。同时，卸船机清底作业继续进行；下午19时23分，消防救援人员将李刚从2#船舱澳梯竖井中救出。经120急救医生诊断两人已无生命特征。 

　　三、事故原因分析 

　　（一）事故直接原因 

　　1、作业人员李刚登上外贸船舶“毓鹏海”，因该船舶澳梯竖井口标示不清及防护措施不当，导致李刚误入了不具备人员进入的2#船舱澳梯竖井内，致其缺氧窒息死亡。 

　　2、外包单位作业人员鲍日水发现李刚位于2#船舱澳梯竖井内后，未采取任何安全防护措施的情况下直接进入2#船舱澳梯竖井内，致其缺氧窒息死亡。 

　　（二）事故间接原因 

　　1、事发外贸船舶“毓鹏海”所属单位广东省远洋运输有限公司安全生产主体责任落实不到位、员工岗前安全培训教育和危险源辨识不到位、隐患排查不到位，导致外贸船舶“毓鹏海”员工对甲板上的下舱通道澳梯竖井口及直梯口被打开后，未按危险处所的安全要求采取必要的临时保护措施，同时上述通道口的标识也不明确；对现场安全作业过程适时监管缺位，未对岸上作业人员登船后进行作业引导及提供安全监护，未能及时发现和制止作业人员李刚误入不具备安全作业环境的2#船舱澳梯竖井内。 

　　2、福建汇和建设发展有限公司安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全管理及安全培训教育不到位，其员工鲍日水作为该项目现场主要负责人，安全意识淡薄、危险源辨识及应急处置能力不足，发现李刚在2#船舱澳梯竖井内后，未采取任何安全防护措施直接下船舱施救，造成事故扩大化。 

　　3、华能（福建）海港有限公司对员工安全交底、安全教育培训落实不够，导致死者李刚安全意识淡薄，误入不具备作业条件的2#船舱澳梯竖井内。 

　　四、事故性质 

　　经调查认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。 

　　五、事故责任的认定及处理意见 

　　（一）建议免于追究责任的人员 

　　1、作业人员李刚登上外贸船舶“毓鹏海”误入了不具备人员进入的2#船舱澳梯竖井内，致其缺氧窒息死亡，本应对事故负有责任，因其在事故中死亡免于追究责任。 

　　2、外包单位作业人员鲍日水发现李刚位于2#船舱澳梯竖井内后，未采取任何安全防护措施的情况下直接进入2#船舱澳梯竖井内，致其缺氧窒息死亡，本应对事故负有责任，因其在事故中死亡免于追究责任。 

　　（二）建议给予行政处理的单位和个人 

　　1、广东省远洋运输有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位、员工岗前安全培训教育及危险源辨识防范落实不到位、隐患排查不到位，缺乏有效监督检查。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　2、福建汇和建设发展有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位、作业现场安全管理不到位、对作业人员岗前安全培训教育及危险源辨识防范落实不到位。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　3、华能（福建）海港有限公司。落实企业安全生产主体责任落实不严，对作业人员安全交底、岗前安全培训教育落实不够。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　4、周佳忠，广东省远洋运输有限公司主要负责人，履行主要负责人职责不到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　5、黄修河，福建汇和建设发展有限公司主要负责人，履行主要负责人职责不到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　6、冯清山，华能（福建）海港有限公司港区装卸保洁工程项目主要负责人，履行主要负责人职责不到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　（三）建议由企业给予处理的单位和个人 

　　1、濮晓春，广东省远洋运输有限公司所属外贸船舶“毓鹏海”船长，对作业现场履职不力，未尽到安全管理职责。建议由广东省远洋运输有限公司给予处理。 

　　2、陈亮，广东省远洋运输有限公司所属外贸船舶“毓鹏海”大副，落实安全技术交底及危险作业审批不力，建议由广东省远洋运输有限公司给予处理。 

　　3、张惠滢，福建汇和建设发展有限公司承包的2021年港区装卸保洁工程项目现场安全管理员，对作业现场履职不力，未尽到安全监护职责。建议由福建汇和建设发展有限公司给予处理。 

　　4、王宝玉，华能（福建）海港有限公司当班运行班长（D值），对作业现场履职不力，未尽到安全监护职责。建议由华能（福建）海港有限公司给予处理。 

　　六、防范措施和建议  

　　1、落实主体责任、强化各方安全职责。各关联单位必须切实坚持“安全第一”的发展理念，落实安全生产主体责任，强化各作业队伍和劳动力的管理，坚决杜绝“以包代管”，认真履行作业项目各方的安全职责。 

　　2、加大培训力度、提升员工整体素质。要重视对外来作业队伍及临时用工的安全管理和培训教育，坚持先培训后上岗的安全管理制度，特别要强化各项规章制度和操作规程的培训、强化提高员工对危险有害因素辩识能力、强化现场安全交底等。 

　　3、强化安理管理、落实现场监督检查。切实落实现场安全管理人员的安全监管职责，加强对作业现场和作业人员的现场巡查，特别是要加强对涉及生命安全、危险性较大的危险作业的检查和管理工作，确保及时发现和制止作业过程中的安全生产违规行为。 

　　4、杜绝违章作业、严格作业许可审批。作业单位在各项工作开工前，要组织员工做好危险因素的辨识和制定防范措施，强化作业前安全技术措施交底，严格执行作业指导书，坚持科学态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、凭经验办事和侥幸心理。 

　　5、吸取事故教训、坚持“四不放过”原则。各相关事故责任单位要按照“四不放过”原则，吸取事故教训，举一反三，结合本单位实际情况，对从业人员进行一次全面的安全生产意识教育；进一步强化安全工作，对作业场所进行一次全面的安全生产检查，及时消除事故隐患，杜绝违规、违章行为。 

　　                罗源县碧里乡新澳村将军帽码头“9.29”一般生产安全责任事故调查组 

　　                       2021年11月12日