2022年3月29日12时24分，罗源湾金港工业区宝钢德盛不锈钢有限公司炼铁厂（以下简称：宝钢炼铁厂）4#高炉炉前2#铁口处发生一起一名工人被出铁口挡渣板砸伤，后经抢救无效死亡的生产安全事故。

　　事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，及根据罗源县人民政府《关于同意成立宝钢德盛不锈钢有限公司炼铁厂“3.29”死亡事故调查组的批复》（罗政综〔2022〕51号）有关要求，4月4日，由县应急管理局牵头组织县公安局、总工会等单位成立“3.29”死亡事故调查组（以下简称事故调查组）对事故展开调查，并邀请县纪委监委派员参加指导工作，同时事故调查组聘请福州市应急管理专家委员会2名专家对事故发生原因进行论证。 

　　因本起事故相关单位及相关责任人员在事故调查期间身处上海市，受上海市新冠疫情影响等原因，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十九条的规定，经县人民政府批复同意，事故调查的期限延长60日。 

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和隐患整改措施。现将有关情况报告如下：  

　　 一、基本情况 

　　（一）死者基本情况 

　　屈泰峰，男，23岁，籍贯为四川省成都市，身份证号码为51012219980424XXXX，2022年2月19日入职上海隆好企业外包服务有限公司，其岗位为宝钢炼铁厂4#高炉炉前工，事发时为学徒工，未经专门的安全作业培训，取得炉前工操作资格。 

　　（二）相关企业基本情况 

　　1、业主单位：宝钢德盛不锈钢有限公司（央企）；于2021年5月14日在罗源县市场监督管理局登记营业执照；统一社会信用代码为913501237821676138；注册资本为肆拾贰亿伍仟叁佰叁拾叁万叁仟叁佰叁拾叁圆整；公司类型为有限责任公司；成立日期为2005年11月23日；法定代表人为王清洁；营业期限为2005年11月23日至2055年11月22日止；经营范围为冶炼、热轧、固溶、冷轧、机械加工等；地址所在地为罗源县罗源湾开发区金港工业区。 

　　2、外协单位（劳务派遣）：上海隆好企业外包服务有限公司（民营）；于2022年2月15日在上海市宝山区市场监管局登记营业执照，统一社会信用代码为91310113MA1GM0GF84；公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；注册资本为人民币1200.0000万元整；成立日期为2017年9月12日，法定代表人为张宝来；营业期间自2017年9月12日至2037年9月11日止；经营范围为许可项目：劳务派遣，特种设备安装改造修理，特种设备检验检测服务等；一般项目：以服务外包方式从事工厂运营管理等；地址所在地为上海市宝山区新二路55号1幢722室。 

　　（三）工程项目基本情况 

　　宝钢德盛不锈钢有限公司（甲方）与上海隆好企业外包服务有限公司（乙方）于2022年1月1日签订了《炼铁厂普铁高炉作业区炉前作业生产协力业务承包合同》，合同编号：BCDSXL2022041，合同约定承包范围为甲方普铁高炉作业区炉前所有区域，包括出铁场（3个铁口及渣铁沟、主沟），炉台斜桥、炉台下方、干渣坑、水渣冲制箱、冲渣沟及风口平台区域生产协力业务，合同期限为2022年1月1日起至2022年5月31日止。 

　　综上合同约定，乙方成立了上海隆好罗源分公司及炼铁作业部，甲乙双方对照项目合同同步签订了《协力单位安全、环保管理责任协议书》和《安全生产管理协议》，对双方有关的安全、职业健康及环保职责、权利和义务进行了明确。 

　　按照以上协议要求，乙方根据甲方提供的相关安全管理制度及年度安全生产目标责任书、炼铁工艺规程和技术规程等作业指导书，编制了《上海隆好公司4号高炉危险源辨识、风险评价汇总表》及《德盛项目部岗位规程-4#普铁高炉炉前篇》。 

　　二、事故发生现场及经过情况  

　　（一）事故发生现场 

　　事发位置高炉容积为2500m³，设置3个出铁口，即：1#、2#、3#出铁口，每个出铁口上方均设置除尘罩，并在相应主铁沟上方除尘罩外延至撇渣器段，采用分体可移动式盖板进行封闭，其结构形式为一块立式挡渣板和一段卧式沟盖板组成（详见图1正常情况下的全景图），宝钢炼铁厂普铁4#高炉于2022年1月底建成并试生产。 

　　图1  4#高炉2#出铁口 

　　事故发生前，4#高炉的1#、3#出铁口处于轮流出铁状态，2#出铁口及其铁沟处于维修后的备用烘烤状态，其主沟立式挡渣板和卧式盖板尚未就位。 

　　（二）事故发生经过 

　　2022年3月29日12时20分，宝钢公司炼铁厂4#高炉炉前2#铁沟烘烤完后准备恢复铁口挡渣板，宝钢公司炉前大班长李峰手持遥控器操作行车恢复立式挡渣板和卧式盖板（见图2），并将铁口立式挡渣板（见图3）起吊复位后脱钩。至12时24分，上海隆好公司炉前工屈泰峰开始清理铁口处的天然气皮管（见图4），为李峰起吊另一块铁沟横向盖板清除障碍，此时屈泰峰发现皮管前端被挡渣板压住，便走到挡渣板正下方的渣沟内拉拽天然气皮管时，被突然倒下挡渣板压倒，后经抢救无效死亡。 

　　          图2卧式盖板                        图3 立式挡渣板 

　                                     　图4 天然气皮管 

　　三、事故原因分析 

　　（一）事故直接原因 

　　死者屈泰峰，为新进员工，安全意识淡薄，且风险辨识能力不足，其在危险作业区域作业前未进行安全措施确认，就靠近刚复位脱钩未固定支撑的出铁口立式挡渣板正下方的渣沟内，进行拽拉清理压在挡渣板正下方的天然气皮管，该行为缺乏自我保护意识，致使竖立的挡渣板受外力影响，重心失稳倾斜倒下压砸屈泰峰头部导致伤亡，是造成这次事故发生的直接原因。 

　　（二）事故间接原因 

　　1、外协单位上海隆好企业外包服务有限公司，落实企业安全生产主体责任不到位，对新进员工安全教育培训不到位，导致新进员工对危险作业区域、作业环境及作业事项风险辨识不到位，作业现场缺乏有效监管检查，在作业过程中未及时制止和排除事故隐患，且对生产现场5S管理不到位，作业场地杂乱，烘烤完成后对所使用的天然气皮管未及时清理至定置点，为事故留下隐患。 

　　2、业主单位宝钢德盛不锈钢有限公司对炼铁厂普铁高炉作业区炉前作业生产协力业务项目安全管理不到位、对炼铁厂4#高炉作业现场监护不力、缺乏有效监督检查。 

　　3、宝钢炼铁厂4#高炉炉前大班长李峰，为尽快恢复具备生产条件，在未确认现场条件符合与否前，就实施吊装出铁口立式挡渣板，且未按操作规程所规定的吊装复位顺序，应提前清理铁渣、整理垫底沙子和天然气皮管的操作要求，致使竖立的立式挡渣板复位脱钩后处于不稳状态，同时对协力单位新进员工不安全行为未及时制止。 

　　四、事故性质 

　　经调查认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。 

　　五、事故责任的认定及处理意见 

　　（一）建议免于追究责任的人员 

　　死者屈泰峰在复位脱钩未固定支撑的出铁口立式挡渣板正下方的渣沟内，进行拽拉清理压在挡渣板正下方的天然气皮管，致使竖立的挡渣板受外力影响，重心失稳倾斜倒下压砸其头部导致伤亡，本应对事故负有责任，因其在事故中死亡免于追究责任。 

　　（二）建议给予行政处理的单位和个人 

　　1、上海隆好企业外包服务有限公司。落实企业安全生产主体责任不到位、新进员工岗前安全培训教育及危险源辨识防范落实不到位、隐患排查不到位，缺乏有效监督检查。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　2、宝钢德盛不锈钢有限公司。对炼铁厂普铁高炉作业区炉前作业生产协力业务项目安全管理不到位、缺乏有效监督检查。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　3、张宝来，上海隆好企业外包服务有限公司法人代表、主要负责人，履行主要负责人职责不到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　4、孙涛，宝钢德盛不锈钢有限公司炼铁厂厂长、主要负责人，履行主要负责人职责不到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。对本起事故负有责任，建议由应急管理部门依法对其进行行政处罚。 

　　（三）建议由企业给予处理的个人 

　　1、李峰，宝钢德盛不锈钢有限公司炼铁厂炉前大班长，对作业现场监护不力，未尽到安全监护职责。建议由宝钢德盛不锈钢有限公司给予严肃处理。 

　　2、沙达超，上海隆好企业外包服务有限公司罗源县分公司经理、主要负责人，对作业现场履职不力，未尽到安全管理职责。建议由上海隆好企业外包服务有限公司给予处理。 

　　3、马敏，上海隆好企业外包服务有限公司罗源县分公司副经理、分管安全生产，对作业现场履职不力，未尽到安全管理职责。建议由上海隆好企业外包服务有限公司给予处理。 

　　4、车慧娴，上海隆好企业外包服务有限公司罗源县分公司炼铁作业部负责人，对作业现场履职不力，未尽到安全管理职责。建议由上海隆好企业外包服务有限公司给予处理。 

　　5、刘汉亮，上海隆好企业外包服务有限公司罗源县分公司炉前班班长，对作业现场监护不力，未尽到安全监护职责。建议由上海隆好企业外包服务有限公司给予处理。 

　　6、车如凯，上海隆好企业外包服务有限公司罗源县分公司炉前乙班炉前工，对作业现场监护不力，未尽到安全监护职责、未履行师徒带教职责。建议由上海隆好企业外包服务有限公司给予处理。 

　　7、阮根基，宝钢德盛不锈钢有限公司炼铁厂副厂长、分管生产及安全，对作业现场履职不力，未尽到安全管理职责。建议由宝钢德盛不锈钢有限公司给予处理。 

　　8、闫魁红，宝钢德盛不锈钢有限公司炼铁厂普铁高炉作业区作业长，对作业现场履职不力，未尽到安全管理职责。建议由宝钢德盛不锈钢有限公司给予处理。 

　　9、汪涛，宝钢德盛不锈钢有限公司炼铁厂普铁高炉作业区副作业长，对作业现场履职不力，未尽到安全管理职责。建议由宝钢德盛不锈钢有限公司给予处理。 

　　六、防范措施和建议  

　　1、事发单位必须切实坚持“安全第一”的发展理念，落实安全生产主体责任，加强“风险分级管控和隐患排查治理”的双预防工作，强化作业队伍和作业人员的管理，认真履行生产作业项目的安全职责。 

　　2、加强对员工的安全培训教育，坚持先培训后上岗、注重师徒带教培训有效性的安全管理原则，特别要强化各项规章制度和操作规程等标准作业指导书的培训，提高员工对危险有害因素辨识能力、强化作业现场安全管控能力，坚持标准作业行为。 

　　3、切实落实现场各级管理人员的安全职责，加强对生产作业现场动态风险的辨识管控和隐患的排查治理，科学制定防范措施，特别是要加强对涉及生命安全、危险性较大的危险作业的检查确认，确保及时发现和制止生产作业过程中的违规行为。 

　　4、坚持隐患排查治理、完善安全生产条件，充分利用新高炉试生产磨合消缺机会，结合安全评价验收工作的开展，加强现场5S管理，积极开展各类隐患排查治理工作，特别是对炉前铁口立式挡渣板和卧式盖板的连接固定方式进行整改，不断完善生产作业现场安全条件。 

　　5、各相关事故责任单位应按照“四不放过”原则，吸取事故教训，举一反三，结合本单位实际情况，对作业场所进行一次全面的安全生产检查，及时消除事故隐患，杜绝违规、违章行为。                 

　　                宝钢德盛不锈钢有限公司炼铁厂“3.29” 

　　               一般生产安全责任事故调查组    

　　                       2022年6月24日